Кампусът Уест Хейвън на здравната система на Кънектикът във Вирджиния, както е видян от улица Уест Спринг на 20 юли 2021 г.
Разследващите също така обвиниха Вирджиния в липса на процедури, предназначени за защита на работниците в ситуации с опасни материали.система за заключване/маркиранепредотвратява повторното включване на парата от всеки друг, освен от човека, който е изключил парата.
Според доклада: „В пространството близо до вентила на помещението са открити ключалка и верига от VA, което показва, че системата може да е била заключена. Въпреки това, системата...“заключване и маркиране (LOTO)дневник, разрешително илиЛОТО програмане съществува. Служители Нито претърсването на офиса, нито дневниците или процедурите на LOTO за тези клапани или сгради бяха открити.“
Съществуват и проблеми с комуникацията между персонала по безопасност, тръбопроводите и инженерния персонал: „Котелната централа не е била уведомена за това затваряне, нито е била уведомена, че ще продължи да се изключва. Не е ясно дали инженерното ръководство или отделът по безопасност са знаели за работата, извършена на този ден“, се посочва в доклада. „Екипът не е успял да определи защо изпълнителят е бил в машинното отделение. Екипът не е открил доказателства, че изпълнителят е поставил допълнителни ключалки.“
На 12 май OSHA издаде девет известия относно опасни или нездравословни условия на труд в Кънектикът и Вирджиния, включително неуведомяване на операторите на котелни инсталации за отмяната/включването в карантината на линията; неуведомяване на Mulvaney Mechanical за нейнотоЛОТО процедури; и не Осигуряване на „спиране на машините или оборудването по надлежен начин“, така че кондензатът да може да се отведе от системата. В него се казва, че „няма процедури за разработване, документиране и използване на процедури за контрол на потенциално опасна енергия“ или технологии, използвани за работа с клапани.
Освен това OSHA установи, че VA не е гарантирала, че работното място е без опасности, които биха могли да доведат до смърт или нараняване, и че ръководителите не са получили обучение за това как да идентифицират и намалят опасностите в рамките на своите задължения.
През 2015 г. Администрацията по безопасност и здраве при работа вече беше споменала три нарушения: процедурите за контрол на енергията не бяха проверявани поне веднъж годишно; не беше проведено обучение след инсталирането на нов клапан на паропровода в сграда 22; служителите не са давали лични лото карти. Оборудването е прикрепено към екипното лото оборудване.
„Ако работодателите спазват стандартите за безопасност, предназначени да предотвратят неконтролираното изпускане на пара, тези смъртни случаи могат да бъдат избегнати“, каза тогава регионалният директор на OSHA Стивън Биаси. „За съжаление, тези добре познати мерки за защита не бяха въведени и двама работници загинаха ненужно.“
Входът на Campbell Avenue в кампуса West Haven на здравната система на Connecticut във Вирджиния е бил превзет на 20 юли 2021 г.
Говорителят на медицинския център „Уест Хейвън ВТ“, Памела Редмънд, заяви в имейл, че системата на VA в Кънектикът „работи усилено след трагичния инцидент на 13 ноември 2020 г. за подобряване на безопасността и процедурите за безопасност са претърпели основна актуализация“.
Кампусът Уест Хейвън на здравната система на Кънектикът във Вирджиния, както се вижда от Спринг Стрийт на 20 юли 2021 г.
Служителите по управление на съоръженията „препроектират или демонтират парната система на сграда 22. След като новата система бъде инсталирана, ще бъде инсталирана новаПроцедура LO/TOще бъде развито“, написа тя.
Тя каза още: „На 20 декември 2020 г. в котелната инсталация на паропровода на сграда 22, където е станала аварията, е инсталирана система с двоен спирателен и обезвъздушителен клапан. Новата система с клапани може да освободи съхранена или остатъчна енергия, като например кондензат, източен от системата.“
Време на публикуване: 14 август 2021 г.
