Кампусът на West Haven на системата за здравеопазване в Кънектикът във Вирджиния, както се вижда от West Spring Street на 20 юли 2021 г.
Разследващите също така обвиниха Вирджиния, че липсват процедури, предназначени да защитят работниците в ситуации с опасни материали.Theсистема за блокиране/маркиранене позволява на всеки, освен на човека, който е изключил парата, да я включи отново.
Според доклада: „В пространството близо до стайния вентил бяха намерени VA брава и верига, което показва, че системата може да е била заключена.Въпреки това на систематаблокиране и маркиране (ЛОТО)дневник, разрешително илипрограма ЛОТОне съществува.Персонал Нито претърсването на офиса, нито регистрационните файлове или процедурите на LOTO за тези клапани или сгради бяха намерени.“
Има и проблеми с комуникацията между безопасността, тръбопроводите и инженерния персонал: „Котелната централа не беше уведомена за това затваряне, нито беше уведомена, че ще продължи да спира.Не е ясно дали инженерното ръководство или отделът по безопасност са знаели за работата, извършена в този ден“, се посочва в доклада.„Екипът не успя да определи защо изпълнителят е в машинното помещение.Екипът не откри доказателства, че изпълнителят е приложил допълнителни ключалки.
На 12 май OSHA издаде девет известия относно небезопасни или нездравословни условия на труд в Кънектикът и Вирджиния, включително неуведомяване на операторите на котелни инсталации за карантината за анулиране/вписване в линията;неуведомяване на Mulvaney Mechanical за товаЛОТО процедури;и не Уверете се, че „машините или оборудването са изключени по правилен начин“, така че кондензатът да може да се източи от системата.В него се казва, че „няма процедури за разработване, документиране и използване на процедури за контрол на потенциално опасна енергия“ или технология, използвана за управление на клапани.
Освен това OSHA установи, че VA не гарантира, че на работното място няма опасности, които биха могли да доведат до смърт или нараняване, и че надзорните органи не са преминали обучение за това как да идентифицират и намалят опасностите в рамките на своите задължения.
През 2015 г. Агенцията по безопасност и здраве при работа вече спомена три нарушения: процедурите за енергиен контрол не се проверяват поне веднъж годишно;не е проведено обучение след инсталирането на нов паропроводен вентил в сграда 22;служителите не са дали лична томбола Оборудването е прикрепено към екипировката на екипната томбола.
„Ако работодателите спазват стандартите за безопасност, предназначени да предотвратят неконтролираното изпускане на пара, тези смъртни случаи могат да бъдат избегнати“, каза тогава регионалният директор на OSHA Стивън Биази.„За съжаление тези добре известни мерки за защита не бяха въведени и двама работници бяха убити ненужно.“
Входът на Campbell Avenue в кампуса West Haven на системата за здравеопазване в Кънектикът във Вирджиния беше зает на 20 юли 2021 г.
Говорителят на West Haven VA Medical Center Памела Редмънд каза в имейл, че системата на Кънектикът VA „работи усилено след трагичния инцидент на 13 ноември 2020 г., за да подобри безопасността и процедурите за безопасност са претърпели голяма актуализация“.
Кампусът на West Haven на системата за здравеопазване в Кънектикът във Вирджиния, както се вижда от Spring Street на 20 юли 2021 г.
Обслужващият персонал за управление на съоръженията „препроектира или демонтира парната система на сграда 22.След като новата система е инсталирана, новаLO/TO процедураще бъдат разработени“, написа тя.
Тя каза още: „На 20 декември 2020 г. в котелната централа на паропровода на сграда 22, където се случи аварията, беше монтирана система с двоен спирателен и обезвъздушителен вентил.Новата клапанна система може да освободи съхранена или остатъчна енергия, като кондензат, източен от системата.“
Време на публикуване: 14 август 2021 г