Пропускайки процеса на заключване, една-единствена грешка доведе до непоправима трагедия.
В 3:50 ч. сутринта на 26 ноември 2025 г., автоматизирана производствена линия за щамповане с капацитет 1300 тона в предприятието е претърпяла запушване. Работникът по поддръжката Дзян е влязъл в оборудването, за да почисти и отстрани грешките във формите. Съгласно националните разпоредби за безопасност на производството и вътрешната система за безопасност на предприятието, поддръжката на оборудването трябва изцяло да следва процеса на маркиране LOTO Lockout: прекъсване на основното захранване, изключване на източника на енергия, поставяне на предупредителни етикети, самостоятелно инсталиране на лични предпазни заключващи механизми от обслужващия персонал, освобождаване на остатъчното налягане в оборудването и след това извършване на дейности по поддръжката.
Въпреки това, членовете на екипа на място като цяло имаха щастливо настроение, натискайки само бутона за аварийно спиране на място, без да изключват главното захранване, да го заключват, да окачват предупредителен знак за поддръжка и без да използват никакви предпазни ключалки LOTO, куки за удължителни заключвания или инструменти за управление на заключването. Поддръжката продължи един час. В 4:45 ч. сутринта, ръководителят на производствената линия Джоу рестартира главния авариен превключвател и устно информира оператора временно да не стартира оборудването. Поради силния шум от машините в цеха и възпрепятстването на комуникацията на място, операторът погрешно прецени, че поддръжката е завършена, директно затвори предпазната врата на оборудването и стартира производствената линия за щамповане.
По това време Дзян все още беше в зоната за работа с матрицата на машинния инструмент. Оборудването мигновено затвори матрицата, генерирайки огромна сила на притискане. Персоналът по поддръжката нямаше време да се евакуира и претърпя силно механично натиск на място. След 120 спасителни екипа на място беше потвърдено, че те са загинали въпреки усилията.
Задълбочен анализ: Четири основни вратички в управлението на ЛОТО се комбинираха и линията на защита беше напълно загубена.
Разследващият екип проведе разследвания на място, наблюдава видеозаписи и разпита персонал, като установи множество нива на нарушения при инцидента, всички от които сочат към систематичен отказ на системата за маркиране LOTO Lockout на предприятието.
Осведомеността на служителите за безопасността липсваше и те обичайно пропускаха основните стъпки на LOTO.
Екипът отдавна си беше изградил навика за нарушения „само натискане на бутона за аварийно спиране, без маркиране с LOTO“. Персоналът по поддръжката като цяло смяташе, че временното отстраняване на повредата не изисква тромавия процес на заключване и не знаеше, че аварийният превключвател само временно прекъсва захранването, главната верига все още е под напрежение и съществува риск от случайно стартиране. В цеха не беше инсталирана стандартизирана станция за управление на заключването (централизирана станция за управление на заключването), предпазни шкафчета, куки за заключване за много лица, а предупредителните етикети бяха струпани на случаен принцип, което затрудняваше достъпа на служителите и допълнително насърчаваше нарушенията на работата.
Системата за управление на LOTO на предприятието беше внедрена на хартия.
Предприятието е имало писмени процедури за работа с енергийна изолация, но не е разделило ексклузивните точки на заключване за всяко оборудване, не е осигурило достатъчно съответстващи LOTO инструменти, като например куки за удължителни заключващи механизми, заключващи механизми с прекъсвачи и заключващи механизми с клапани за щамповащи машини; нямало е работно място за съхранение на фиксирани заключващи механизми, броят на предпазните заключващи механизми е бил недостатъчен и е нямало заключваща се кука за удължителни заключващи механизми, когато няколко души са извършвали поддръжка, което е довело до невъзможност за постигане на заключване „един човек - една ключалка“ и съвместно заключване.
Обучението по безопасност и надзорът на място напълно липсваха.
Специалното LOTO обучение за нови и стари служители беше просто формалност, без реална практика за спиране – изолиране – заключване – проверка на електрическата верига. По време на нощната смяна на поддръжката не беше организиран щатен ръководител по безопасността, нямаше унифициран механизъм за потвърждаване на поддръжката между екипите и се използваше само устно предаване на оперативна информация, което беше предразположено към отклонения в информацията.
Ежедневните проверки за безопасност не са проверявали опасностите от нарушения на ЛОТО.
Инспекцията за безопасност в цеха се фокусира само върху капацитета на оборудването и никога не провери прилагането на заключване при операции по поддръжка. Сериозни нарушения, като например дългосрочна необезпечена поддръжка и заобикаляне на защитните мерки, не бяха спрени или оценени и с течение на времето се образуваше голяма „сляпа зона“ по отношение на безопасността.
Време на публикуване: 09 юни 2026 г.
