Доклад за разследване на химическа авария

Доклад за разследване на химическа авария

Официалният уебсайт на отдела за управление на извънредни ситуации в автономния район Гуанси Джуанг публикува доклада за разследване на голям пожар в Beihai LNG Co., LTD на 2 ноември 2020 г. Според доклада 7 души са загинали, 2 души са били сериозно ранени, а преките икономически загуби са в размер на 20,293 милиона юана.

Непосредствена причина за инцидента

По време на изпълнението на втората фаза на проекта, спирателният вентил се отваря и втечненият природен газ (LNG) от външния предавателен колектор с ниско налягане се изхвърля от отвора на отрязаната тръба, а сместа от атомизираната въздушна маса на LNG и въздуха генерира горене, когато е възможно да се получи енергия за запалване.

Косвена причина за инцидента

Неправилен метод за изолиране на клапана, инженерът по инструменти не е спазил разпоредбите на процедурите за проверка и одобрение на инструменталната блокировка и оперативните процедури, потвърдени са неадекватни условия на работа в горещи условия, недостатъчно осъзнаване и контрол на рисковете за безопасност, режимът на организация на труда и производството от страна на „собствениците на малък бизнес, големи изпълнители“ прави така, че отговорността за безопасното управление на производството не достига определената позиция, ръководството на изпълнителя не достига определената позиция и др.

В доклада от разследването се споменава

На сутринта на същия ден, инструменталният инженер Лай Сяолин не изпълни серия от процедури, като последваща проверка и потвърждаване на билета за работа по блокировката на инструментите, а влезе в инженерния станция и работи сам, без надзора на други инструментални инженери.

В 11:44 минути и 48 секунди, Лай Сяолин задейства SIS системата, за да затвори принудително клапан 0301-XV-2001. Веднага клапан 0301-XV-2001 е отворен и втечненият природен газ (LNG) започва да се пръска. В 11:45 минути и 00 секунди клапанът е напълно отворен. Около 10 секунди след инжектирането на LNG, на платформата пред резервоара за съхранение TK-02 избухва пожар. На платформата пред резервоара за съхранение TK-02 е имало 8 души, включително Лян, и 1 човек, включително Тиан, на върха на резервоара, когато LNG се възпламенява.

В доклада се казва

При този инцидент, Центърът за обслужване на технологии за природен газ на Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering и Qingdao Transocean са се сблъскали с незаконни и неправомерни ситуации. Сред тях, Центърът за техническо обслужване на природен газ на Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec е нарушил правилата за управление на системата за защита на блокировката на инструментите и не е приложил стриктно процедурата за одобрение на блокировката на инструментите в съответствие с разпоредбите. Инженерът по инструментите Лай Сяолин е извършил задължителна операция по блокировка, преди да е попълнен билетът за одобрение на операцията по блокировка, без да е имало охранител.

Група от експерти по химическа безопасност и околна среда от определена професия обсъдиха специално инцидента. След като видях изказванията на всеки експерт, научих много. Ето анализа и обобщението:
1. Тази авария е възникнала без ефективно изолиране на опасни енергийни източници. Имаше проблеми в логиката на системата за аварийно изключване ESD в SIS системата и изпомпването на слепите пластини не е изиграло роля. По-важното е, не се доверявайте твърде много на „системата“, всяка система има възможност за повреда.LOTOTO (Заключване/маркиране/тест)с физическа връзка, където е възможно. Потвърждението и одобрението се извършват в съответствие с правомощията и отговорностите на управленския персонал на всички нива.

2. Не е имало ефективна процедура за одобрение за извършване на опасна работа и не е провело предварителна оценка на безопасността (JSA) преди работа. Съгласно строгите процедури за проверка и одобрение за опасни операции, заявителят и ръководителят трябва стриктно да прилагат оценката на безопасността преди операцията, а одобрението трябва да бъде предоставено на обекта за потвърждение преди одобрението.

3. Докладът за разследване на произшествието изглежда много внимателен и дори точките и протоколите са много ясни: в 11:20 ч. страната близо до резервоара е била отрязана, а в 11:40 ч. защо настоявате да се обработи билетът за работа по блокирането на инструмента? Второ, този клапан би трябвало да е спирателен клапан за ниско ниво на течността. Кога и как е бил затворен? Не толкова много хора не са разбрали защо клапанът е затворен, за да настояват инженерът да го затвори отново. Много въпроси за подробности, но няма фокус, няма нишка. Трудно е за разбиране.