Бригадирът по поддръжката, друг служител по поддръжката и двама работници са работили по проекта за ремонт, но по време на инцидента само един работник е бил в стаята с жертвата. Колегата изтичал от помещението за рендериране и извикал за помощ. Той не знаел местоположението на превключвателя за включване/изключване на шнека. Той бил на стената на около 0,6 м от шнека, на около 2,1 м над пода, и бил в положение „включено“. Друг работник точно пред помещението за рендериране реагирал, влязъл в стаята и изключил стенния превключвател за шнека. Един служител съобщил, че превключвателят за шнека е бил използван отдавна, което показва, че е възможно стенният превключвател обикновено да не е бил използван за включване и изключване на шнека.
Бригадирът по поддръжката беше заключил главния прекъсвач по време на демонтажа на надземното оборудване, тъй като служителите щяха да работят над шнека. Други участващи работници очевидно не бяха поставили отделни, допълнителни ключалки. Бригадирът напусна помещението за осаждане, за да работи по друг проект в различна част на завода, когато демонтажът беше завършен и след като инструктира работниците да почистят металните отломки. На излизане той беше свалил ключалката си и беше активирал главния прекъсвач за веригата, обслужваща шнека, който се намираше в съседна стая. Бригадирът не очакваше някой да има в или близо до шнека, но не можеше да види шнека или да наблюдава работниците в помещението за осаждане, когато свали ключалката си. Ако се използваше рядко, стенният превключвател на шнека щеше да бъде оставен в положение „включено“, което обясняваше защо шнекът стартира, когато...локаутбеше премахнат и прекъсвачът беше включен.
Не е ясно как жертвата е стигнала до мястото по протежение на шнека, където се е оплетела. Най-вероятно е вървяла или се е качвала по наклона му, търсейки болт и други метални отломки. По време на инцидента в района не е имало стълба. Шнекът е бил голям и бързо е издърпал краката му нагоре, оплитайки ги и травматично прерязвайки и двамата по средата на бедрото.
Инцидентът е станал около 15:00 часа. Спешна медицинска помощ е била извикана и е пристигнала в рамките на 10 минути след инцидента, само 5 минути след получаване на обаждането. Пострадалият е бил буден и е осъзнавал обкръжението си. Парамедиците са го поставили на кислород и са му дали интравенозна линия, след което пострадалият бързо е загубил съзнание, е спрял да диша и е останал без пулс. Той е обявен за мъртъв на място 45 минути след инцидента.
Причина за смъртта
Аутопсията описва причината за смъртта като „хеморагичен шок, дължащ се на травматична ампутация на краката“.
Препоръки/Дискусия
Препоръка №1: Оборудванезаключване/маркиранепроцедурите трябва да бъдат изцяло изпълнени, включително проверка на работната зона, за да се гарантира, че всички служители са били безопасно позиционирани или отстранени преди отстраняването имлокаути уведомяване на служителите, че заключващите устройства са премахнати от енергийните източници.
Време на публикуване: 03 декември 2022 г.
