Бригадирът по поддръжката, друг служител по поддръжката и двама работници са работили по проекта за реконструкция, но по време на инцидента само един работник е бил в стаята с жертвата.Колегата изтича извън екарисажната зала и извика за помощ.Той не знаеше местоположението на превключвателя за включване/изключване на шнека.Беше на стената на приблизително 2 фута (0,6 м) от шнека, на около 7 фута (2,1 м) над пода и беше в горно или „включено“ положение.Друг работник точно пред помещението за екарисаж реагира, влезе в стаята и изключи стенния ключ за шнека.Един служител съобщи, че превключвателят на шнека е бил използван преди много време, което показва, че стенният превключвател може обикновено да не е бил използван за изключване и включване на шнека.
Бригадирът по поддръжката беше заключил управлението на главния прекъсвач по време на демонтажа на горното оборудване, тъй като служителите щяха да работят над шнека.Други участващи работници очевидно не са приложили отделни допълнителни ключалки.Бригадирът напусна помещението за екарисаж, за да работи по друг проект в друга зона на завода, когато демонтажът приключи и след като инструктира работниците да почистят металните отпадъци.На излизане той е свалил ключалката си и е задействал главния прекъсвач на веригата, обслужваща шнека, който се намира в съседна стая.Бригадирът не очакваше, че някой ще бъде в или близо до шнека, но не можа да види шнека или да наблюдава работниците в помещението за екарисаж, когато премахна ключалката си.Ако се използва рядко, превключвателят на стената на шнека ще бъде оставен в положение „включено“, обяснявайки защо шнекът е стартирал, когатозаключванее отстранен и прекъсвачът е затворен.
Не е ясно как пострадалият е стигнал до мястото покрай шнека, където се е оплел.Най-вероятно той е вървял пеша или се е изкачвал нагоре по склона му, търсейки болта и други метални отломки.По време на инцидента в района не е имало стълба.Свредлото беше голямо и бързо дръпна краката му нагоре, оплитайки ги и травматично разрязвайки ги и двата в средата на бедрото.
Инцидентът е станал около 15:00 часа.Спешна медицинска помощ е извикана и пристигнала в рамките на 10 минути след инцидента, само 5 минути след получаване на обаждането.Жертвата беше буден и осъзнаваше заобикалящата го среда.Парамедиците го поставиха на кислород и започнаха интравенозна линия, жертвата бързо загуби съзнание, спря да диша и остана без пулс.Той беше обявен за мъртъв на място 45 минути след инцидента.
Причина за смъртта
Аутопсията описва причината за смъртта като „хеморагичен шок поради травматична ампутация на крака“.
Препоръки/Дискусия
Препоръка №1: Оборудванезаключване/маркиранепроцедурите трябва да бъдат изцяло изпълнени, включително проверка на работната зона, за да се гарантира, че всички служители са били безопасно разположени или отстранени преди отстраняванезаключванеи уведомяване на служителите, че заключващите устройства са премахнати от енергийните източници.
Време на публикуване: 3 декември 2022 г