Казуси от блокирането/маркирането

Казус 1:

Служителите извършваха ремонт на тръбопровод с диаметър 8 фута, който пренасяше горещ петрол. Те бяха надлежно заключени и маркирани помпени станции, тръбопроводни кранове и контролна зала преди започване на ремонта. Когато работата беше завършена и инспектирани всичкиблокиране / маркиранебяха премахнати предпазните устройства и всички елементи бяха върнати в работно състояние. В този момент персоналът от контролната зала беше предупреден, че работата е завършена и беше помолен да стартира системата 5 часа по-рано от предвиденото.

Двама надзорници, които не знаеха за ранното стартиране, решиха сами да проверят ремонта. Те трябваше да минат в тръбата със светлини, за да извършат проверката. Те не изпълниха никаквиблокиране / маркиранепроцедури за процеса на проверка. Те също така пропуснаха да уведомят персонала на контролната зала за решението си да инспектират в последния момент. Докато операторите от контролната зала стартираха системата според инструкциите, масло започна да тече през тръбата, убивайки двамата надзорници.